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人口、健康与发展：全球化视阈与本土经验 
定 价：128 元 丛书名：学术共同体文库
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本书主要聚焦于因全球化冲击而催生或放大的一些发展领域的机遇与挑战，其中涵括公共卫生、人口老龄化、社会性别平等与赋权妇女、遏制对妇女的暴力、艾滋病、人工流产及青少年与青年人的性与生殖健康等国际前沿议题。书中侧重于探讨国际上公认的“基石”性问题和发展“短板”，尤其关注全球化进程中遭受多重剥夺的青少年、青年、妇女和老人等弱势群体,并力图探寻能够及时有效地弥补“短板”的方法与途径。
全球化时代的人口、健康与发展（代序）
一 应对全球化挑战的国际健康政策 在全球发展议程中，健康向来不是一个狭隘界定的医学问题。1948年4月生效的《世界卫生组织宪章》开宗明义的第一条原则便指明：“健康是身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅仅是没病或者不虚弱。”该宪章紧接着指出：“不分种族、宗教信仰、政治信念、经济或社会状况，每个人享有可达到的最高健康水平是基本权利之一。”几十年来，无论是国际健康政策抑或其他发展框架一直都秉承并强化了这一理念，因而几十年来对于实现很多健康发展目标都发挥了积极的作用。 世界各国几无例外都面临促进个体和人口健康的双重挑战。在医学领域，人口健康是一个颇为时尚的较新的术语,从字面上看就知道，这一概念并不指向个体的健康。然而事实上，“个人与人口健康之间的关系在很大程度上是相对的并呈动态变化的”。假如硬要区分的话，临床医学主要是针对个体的；而公共卫生则是面向人群或集体的。前者旨在针对个体通过提供健康信息和服务满足个人的需求与偏好；后者则致力于通过各种干预在人口层面改善人群的健康和福祉。 在以往数十年，不断加快的全球化进程不仅重塑了全球经济，也改变了全球健康及其决定因素。通过国际贸易、投资、货物、资本、人员、服务、技术乃至观念的流动等各种渠道，势不可挡的全球经济一体化就像一张无形的网使国与国之间和人与人之间更紧密地联系在一起，并且变得互为依存和依赖。世界卫生组织总干事陈冯富珍在《2015健康：从MDGs到SDGs》一书的序言中就从宏观角度言简意赅地勾勒了当下人口、健康与发展的关系：“实现可持续发展目标的根本是要承认，消除贫困与不平等，创造包容性的经济增长，保护我们的星球和改善人口健康不仅仅相互关联，而且是互为依赖的。这对于发展战略有深刻的影响，伴随我们前行的步伐，更多这方面的证据会显露出来的。诚然，教育、减贫、工业化、农业、清洁能源、环境卫生、性别平等及妇女赋权等发展问题都紧密地交织在一起，无一不对人们能否过健康的生活产生重大的影响。 20世纪90年代以来，伴随全球化的提速，不管身处发达抑或发展中国家，人们的健康风险和危机都在不断加剧。当前，全球健康问题林林总总。传染性疾病与非传染性疾病并存，精神与心理疾患、妇幼卫生、生殖健康尤其是妇女和年轻人的性与生殖健康、艾滋病、基于性别的暴力等，莫不对全球人口健康构成巨大的挑战。在时代的巨变中，地球人面临的健康风险、威胁和疾病负担也开始趋同。 从全球健康的角度去审视，由于人类依存关系的增强，很多健康问题都全球化了，就连健康的决定因素也开始跨越国界。人和货物的全球性流动为传染病和其他相关风险的传播提供了肥沃的土壤。由于国际旅行人口的扩增，有些传染性疾病会沿着国际航道迅速扩散。2003年，突如其来的“非典”（SARS）的迅速扩散便是全球化的产物。SARS成为21世纪初沿着国际航空路线向全球迅疾蔓延的第一例高致病性传染病。几乎每个有国际机场的城市都受到了威胁。回首当年，各地民众惊恐万分，机场、企业、学校乃至一些边境都不得不暂时关闭，一些国家的经济因此而陷入了停顿。2013年底起源于西非几内亚的埃博拉疫情，是新近暴发的又一例跨境传染病。这两者都表明本土的健康事件有可能演变成为具有世界影响的危机。 在一个互为依存的大千世界里，健康问题不但愈来愈凸显，而且其肇因也愈发复杂化和多样化了。很多健康威胁的根源都位于传统的卫生领域之外。诸如食品安全问题、环境污染等问题，不但需要国际及国家层面的顶层设计和政治意愿，还需动员各种利益相关者的共同参与。可见，健康问题不能靠一个国家单挑或者一个卫生部门单打一的行动，而需要国际、国家和地方层面的合作、协调及以整合性方式加以应对。为了降低跨境的健康风险，国际治理和国际层面的集体行动就变得至关重要。 自20世纪90年代以来，促进和保护健康遂成为国际政策议程中的题中应有之义。作为人力资本的主要元素，健康不仅关乎人的全面发展，而且关涉整个社会的可持续发展。促进健康不但本身成为一个发展目标，而且成为实现其他发展目标不可或缺的关键性因素。在国际政策框架中，有关健康与保健的现代理念也出现了跨越式的发展。平等、自由、个人尊严、人权、社会公正与正义以及以人为中心（people-centered）的可持续发展观等现代理念和原则被引入了人口与健康领域。鉴于人口健康影响到人权、福祉和幸福，所有年龄段人口的健康与权利问题被摆上了国际议事日程的优先位置。 例如，1994年召开的国际人口与发展大会成为人口健康领域的一个里程碑，其最大亮点莫过于从关注人口数量控制转向以人的需求、福祉和权利为中心。这次大会率先提出了“以人为本”的“生殖健康”的新概念和2015年之前确保所有人在其整个生命周期普遍享有生殖健康的愿景。2005年召开的世界峰会进而将“2015年之前普及生殖保健”确立为联合国千年发展目标（MDGs）的一个具体目标。青少年、青年、男性和老年人的健康与发展等以往被忽略的议题也得到了前所未有的关注。上述全球大会唤起了国际社会和各国政府对人口健康尤其是生殖健康和性别平等的关注。 2000年9月，189个国家的国家元首与政府首脑及主要发展机构的领导人齐聚纽约，一致通过了《联合国千年宣言》，共同描绘了一个雄心勃勃的15年发展蓝图。为了确保全球化的包容性和公平性，以便更多人能分享全球化带来的益处并规避其负面效应，凝聚了国际共识的《联合国千年宣言》有针对性地指明：“我们深信，我们今天面临的主要挑战是确保全球化成为一股有利于全世界所有人民的积极力量。因为尽管全球化带来了巨大的机遇，但它所产生的惠益目前分配非常不均，各方付出的代价也不公平。” 2001年，联合国据此提出了2015年前实现的含八大目标的“千年发展目标”（Millennium Development Goals，简称MDGs）。在这八大目标中，有3个与健康相关的目标，充分彰显了把人的健康与发展放在中心的意图。这三大目标分别是：“目标4：降低儿童死亡率”；“目标5：改善孕产妇健康”；“目标6：与艾滋病病毒/艾滋病、疟疾和其他疾病做斗争”。此外，“目标8：建立全球发展伙伴关系”的“具体目标5：与制药公司合作为发展中国家提供负担得起的基本药物”等其他目标亦或多或少都与健康有所关联。为了应对全球化带来的挑战，特别是回应弱势人群的健康需求，国际、国家和地方层面围绕上述几个目标做了大量努力。 2000年以来，全球千年发展目标运动在健康领域成就斐然。以降低孕产妇死亡率为例，千年发展目标5要求1990～2015年孕产妇死亡率(MMR)下降75%。一项基于对171个国家相关数据的跨国研究表明，全球MMR由1990年的100000例活产有385例死亡，降至2015年的216例，相对下降率为43.9%。然而，全球降低MMR的努力存在明显的地区差异。高收入地区为12/100000，与此形成鲜明对照的是，撒哈拉以南非洲高达546/100000，两者相差44.5倍之多。东亚和南亚孕产妇死亡率的相对降幅最大，分别达到了84%和81%。中国就是成功将孕产妇死亡率降低了3/4的一个范例。诸如此类的健康成就多少使经济全球化有了更多人情味或者说富有人性化的面孔。 当前，全球人口与发展正处于一个关键性的节点上。2015年是千年发展目标的收官之年。为了完成联合国千年发展目标的未竟事业并为未来15年打造一个更美好而光明的世界，193个联合国成员国和国际组织的领导人在2015年9月25～27日召开的联合国可持续发展峰会上又通过了一个凝聚了国际共识的题为“改变我们的世界”的《2030年可持续发展议程》。这个变革性和普适性的发展框架整合并兼顾了可持续发展不可分割的三个维度：经济、社会和环境，并全方位描绘了2030年之前结束贫困，消除各种不平等，同时保护生态环境的新图景。这个升级版的发展愿景包含了17个可持续发展目标（Sustainable Development Goals，简称SDGs）和169个具体目标。 这个全新的2015年后发展议程将《联合国千年宣言》“以人为本”等理念和精神进一步发扬光大。应对全球化问题在这个议程中占有更突出的位置，可以说，这体现在关涉经济、社会和环境问题的多项具体目标之中。健康作为可持续发展的题中应有之义再次得到了明确强调。在这个2015年后议程中，关乎健康的内容被压缩为一个目标，即目标3：“确保不同年龄段的所有人都过上健康的生活并促进他们的福祉”。与千年发展目标相比，健康的位次提前到了第三位，而且，它将健康与福祉并置并强调关注不同年龄段的所有人。 健康目标与其他16个可持续发展目标也都不无关系。世界卫生组织就明确指出：“可持续发展目标（SDGs）承认消除贫困与不平等，创造包容性的经济增长和保护星球之间，不但相互难解难分，而且同人口健康也密不可分。这些元素相互之间的关系是动态的和互惠性的。就健康而言，可持续发展目标的一个基本假定便是健康是可持续发展政策的一个主要贡献者，也是其主要受惠者。” 基于以往千年发展目标运动在公共卫生方面留下的遗产，该议程提出了13个更为宽泛的具体目标。这些具体目标不但保留了降低孕产妇死亡率、降低儿童死亡率及抗击艾滋病和疟疾等内容，而且开始聚焦于公共卫生领域一些同样紧迫的严峻挑战。其主题归纳起来可分为以下几类：①孕产妇死亡率、新生儿和5岁以下儿童死亡率以及性与生殖健康服务，包括获得计划生育、信息和教育；②传染性疾病包含艾滋病、结核病、疟疾、肝炎、一些热带疾病及通过水传播的疾病；③非传染性疾病包含心脏病、癌症、糖尿病、危险化学品，以及空气、水和土壤污染造成的死亡与疾患等；④心理健康和滥用药物导致的病患；⑤公路交通事故和暴力造成的伤亡。在世界各地，要增进大众健康并提升全民医疗保障水平仍面临多重挑战。譬如，要实现全球每100000例活产中孕产妇死亡低于70例的可持续发展新目标，最不发达国家仍需在卫生筹资及构建新的筹资机制和伙伴关系上付出艰辛的努力。而要降低非传染性疾病和伤亡的风险，则需要花大力气支持全民努力以化解不良健康和过早死亡的各种社会与行为决定因素。 在这十三个具体目标中，有的还勾勒了确保健康目标3实现的具体手段和举措。譬如，实现全民健康覆盖（Universal Health Coverage，简称UHC）；加强执行《世界卫生组织烟草控制框架公约》的力度；增加发展中国家医疗资金并增加保健人员的招聘、培养、培训和留用；加强所有国家特别是发展中国家警示、缓解和管理国家与全球健康风险的能力等。 这样一些全球共识的达成无疑是全球化的一个产物。知识、信息、人员、观念的全球流动有助于挑战传统理论与实践。1945年通过的《联合国宪章》便宣告了“基本人权、人的人格尊严与价值以及男女与大小国之间平等权利之信念”的普世价值。为了谋求解决与全球化相伴生的风险和危害，《2030年可持续发展议程》再一次明确强调，要为所有人构建一个更美好而光明的未来。在健康领域，“全民健康覆盖”作为一个具体目标被明确提出，这不言而喻彰显了2015年后发展目标提出的促进人人共享、“不丢下任何一个人”的愿景。这无疑有助于确保基本医疗卫生服务和保障惠及世界各地最贫弱的脆弱人群，进而以矫正全球化导致的健康不平等和不公正。 二 人口与发展领域的两大“基石” 从理论上讲，除非所有人尤其是边缘化人群的健康需求与权利得到保障，否则，可持续发展是可望而不可即的。在实践层面，这个庞大群体的内部千差万别，其健康需求也迥然有别。很多弱势者因基于城乡、区域、性别、年龄、种族、阶级、族裔、残疾、性取向或其他方面的权力关系而面临多重剥夺和排斥。采取“一刀切”的补救措施显然是无济于事的。在健康领域，妇女和年轻人是明显遭受多重剥夺的两个弱势群体，因而逐渐成为国际政策框架中的优先关注目标。 妇女占全球人口的半数而且在发展进程中起了举足轻重的作用。在20世纪90年代，联合国召集的一系列全球发展大会及其后续审查会议，都毫无例外将社会性别平等与赋权妇女列为一个核心议题。无怪乎，1994年举行的国际人口与发展大会所确立的原则之一是这样表述的：“促进性别平等与公平，妇女赋权以及消除一切形式针对妇女的暴力，并确保妇女有能力控制自己的生育率是有关人口和发展方案的基石。”这次大会商定的《行动纲领》提供了一个促进社会性别平等和赋权妇女的综合性行动计划。次年在北京召开的第四次世界妇女大会，系全方位探讨促进性别平等和赋权妇女的一个巅峰。它在促进妇女健康与发展上也上了一个大台阶。健康成为这次大会通过的《行动纲领》所确立的12个关切领域之一。此外，对妇女施暴这个公共卫生问题也被剥离出来作为一个单独的关切领域。 由于势不可挡的全球化的冲击，青少年和青年的性与生殖健康危机开始浮出水面并逐渐变成一个全球性的公共卫生问题和世界性的发展挑战。年轻人面临越来越多互为叠加的健康与发展挑战，其中包括无保护的性行为、非意愿妊娠、早孕早育、人工流产、女性割礼、孕产妇高发病率与高死亡率、艾滋病等性传播疾病、性暴力、贫困以及缺乏经济机会等。 1994年召开的国际人口与发展大会将“生殖健康与权利”和“社会性别平等、公正与妇女赋权”确立为人口与发展的两大基石。该大会通过的具有里程碑意义的《行动纲领》第一次把青少年和青年的生殖健康与权利当作一个重要的发展问题，并且鲜明提出获得性与生殖健康的信息、教育和服务是该群体享有的一项基本权利。自那时起，青年人的性与生殖健康被视为事关世界未来的重大发展问题而受到了空前的关注和重视。尤其是跨入21世纪以来，对年轻人的投资即投资于未来日益成为一种国际共识和国际行动的一个优先议题。 对上述两个人群的投资被公认是一个能带来高额回报和益处的明智选择。例如，国际人口与发展大会高层工作组在2015年专门发表一篇题为《2015年后发展议程筹资的明智投入》的文章。基于大量数据和实践经验，该文详尽阐述可持续发展明智投资的4个领域：实现性别平等和所有妇女与女童的赋权；通过普遍获得优质的负担得起的性与生殖健康的信息、教育和服务促进所有人的性与生殖健康及其权利；预防和应对针对妇女和女童的性别暴力；增强青少年和青年的权利、参与和发展。 自20世纪90年代以来，除了世界卫生组织和联合国人口基金以外，越来越多国际发展组织和机构开始关注健康与发展问题，特别是妇女和青少年的性与生殖健康。譬如，联合国开发计划署1990年在其首次推出的《人类发展报告》中提出了“人类发展”（Human Development）的新概念，以彰显“以人为本”的发展理念。它努力传递的一个中心思想是：人类发展是社会所有成员扩大其选择的过程。为此，它建构了若干综合性指数用以衡量世界各国人类发展的进展并列出各国的全球排位。限于资料的可得性，这几个指数仅选取了几个关键性变量。其中，健康成为检验人类发展的一个重要尺度。 联合国开发计划署采用的若干指数几乎都有与健康相关的维度。例如，人类发展指数（Human Development Index,简称HDI）采用了健康、教育和生活水平三类变量来评估人的基本能力：健康长寿用出生时预期寿命来度量；教育用成人识字率和小学、中学及大学综合入学率来衡量；生活水平用估计的收入来衡量。它的社会性别发展指数（Gender Development Index,简称GDI）采用了3个相同的维度，但主要着眼于考察上述3个方面的性别差异。 到2010年人类发展报告问世20周年之时，联合国开发计划署还启用性别不平等指数（Gender Inequality Index,简称GII），取代了1995年以来一直沿用的社会性别赋权测量（Gender Empowerment Measure, 简称GEM）。前者采用生殖健康、赋权和劳动力市场参与三个维度的不平等来度量，其中两个生殖健康指标分别是孕产妇死亡率和未成年人生育率。2010年，联合国开发计划署还启用了多维贫困指数（Multidimensional Poverty Index，简称MPI）主要用于衡量健康、教育和生活这三个关键领域遭受剥夺的状况。可持续人类发展的新思维在很大程度上改变了国际发展干预的图景。 伴随全球化的冲击不断加剧，尊重、保护和履行这两个人群的健康与权利尤其是其性与生殖健康成了国际政策和干预的重中之重。2010年9月，联合国秘书长启动了《促进妇女儿童健康全球战略》。鉴于未完成的议程，联合国秘书长2015年9月又启动了新的《妇女、儿童和青少年健康全球战略（2016～2030）》，为促进这三个人群的健康与发展勾勒了一幅重要的路线图。若不妥善补上这几块“短板”，促进“人人享有健康”将无从谈起。相反，追加投放还有助于整个国家和政府履行保障妇女与年轻人基本权利的义务及责任。 全球化对于处于不同社会位置的人们的健康与保健具有截然不同的含义。例如，年轻人更向往西方文明，更能适应和把握全球化带来新机遇，但这个非同质化人群的边缘化部分更易受到经济全球化的冲击。作为未来的主劳力，倘若不对他/她们进行投资，其后果将远超过实际投资的费用。人是一个国家真正的财富，也是发展的最终目标。这是联合国开发计划署近20年来一以贯之积极倡导的新发展观。对妇女和青少年等弱势人群的投资被漠视得太久，怎么补偿、追加和增拨资源似乎都并不过分。 三 全球化“悖论”下的中国人口健康及其影响因素 反观中国，在一个被全球化裹挟的时代里，无论你有无意识，也不论你赞成与否，每个人都置身其间。“走向世界”30多年之后，各种在场与缺席的、近在眼前与远在天边的全球化势力错综复杂地交织在一起。全球化不再只是遥不可及的一个抽象术语，而是近在咫尺，甚至是看得见、摸得着的现实存在。全球化的“悖论”亦已悄无声息地嵌入人们的日常生活之中。中国人的健康和保健从某种程度上可以说是受全球化正面负面影响的一个缩影。 （一）正面影响 中国堪称全球化最为成功的一个国家。以1978年党的十一届三中全会为界，中国在启动改革的同时逐渐敞开了国门，拉开了从封闭半封闭经济到对外开放的历史性转变的序幕。2001年12月，中国加入世界贸易组织（WTO）后，开始了全方位开放的全新阶段。利用全球化提供的有利契机，中国一跃成为全球最大的制造业中心。特别是进入21世纪以后，中国经济进一步提速，GDP的增长率连续多年都达到了两位数。经历了30多年举世瞩目的强劲经济增长之后，中国经济总量已跃居全世界第二位，人均国内生产总值约增至7800美元,已奇迹般地迎头赶超了很多国家。 不可否认，全球化在很多方面都是一股积极的力量。中国融入世界体系之后，创造和积累了以前难以想象的巨大财富。1978年敞开国门的时候，全国农村约有2.5亿绝对贫困人口，约占全中国人口的1/4，整个中国社会处于几乎濒于崩溃的边缘。在面向世界的过程中，国人的生活水平和生活质量大为提升，就连处于社会最底层的脆弱人群也得到了水涨船高的好处。在新近20年，中国的扶贫干预卓有成效。按照世界银行每天2美元的标准测算，中国贫困人口从1990年的6.89亿下降为2011年的2.5亿，减少了4.39亿人。 伴随现代科技的突飞猛进,全球化带来了前所未有的发展机遇和便捷，也大大加速了国人融入全球经济体系的进程。以信息通信技术来说，1994年，中国首次接入国际互联网。截至2014年底，网民已达6.49亿人，互联网普及率为47.9%，其中手机网民达5.57亿人。网民中使用手机上网的比例从2013年的81.0%上升为2015年的85.8%。手机端即时通信使用保持稳步增长势头，使用率为91.2%。 伴随社会经济发展，医疗保健技术日新月异，医疗卫生服务体系不断健全，人口健康水平得到了显著提高。人口平均预期寿命的不断延长就是一个很好的例证。1981年，我国人口的平均预期寿命为67.8岁。2010年人口普查数据显示，预期寿命已提升为74.83岁，其中男性72.38岁，女性77.37岁。另据联合国的相关数据，中国2010～2015年的平均预期寿命为75.4岁,高于世界70.5岁的平均水平。 新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率及孕产妇死亡率等人口健康指标也显示了巨大的进步。举例来说，全国孕产妇死亡率从1990年的每100000活产约89例死亡下降为2013年的每100000活产约23例遭遇不幸。2014年又进一步降至平均每100000名孕产妇中约22例悲剧发生，而且城乡之间的差距也正在追平。 （二）负面效应 正以不断加快的步伐跨界推进的全球化并不是一服“万灵药”。在从计划经济向市场经济转轨的过程中，中国实施了一揽子以市场为导向的改革，其中包括家庭联产承包责任制的实施、乡镇企业崛起、国有企业重组、对全球贸易和投资实行开放等。在“面向世界”和“走向世界”的过程中，市场化、工业化、城市化、大规模人口流动等社会经济快速发展和社会转型，引发了中国人生产方式和生活方式的巨大转变。这一切在很大程度上也改写了城乡居民的健康和医疗保健。 在这个充满了不确定性的难以捉摸的全球化时代，影响健康的经济、社会和环境因素变得愈发错综繁杂了。贫困、就业和收入不平等之类的经济因素，性别不平等、人权、教育等社会因素以及气候变化和污染等环境因素，几乎都与健康休戚相关。例如，在过去几十年中，不健康食品与产品的全球营销和不健康的生活方式，借助于大众传媒以惊人的速度和眼花缭乱的方式席卷中华大地，并逐渐渗透到人们的日常生活之中。 在日常生活中，难以预测的不确定性因素越来越多。譬如，气候变化特别是极端气候事件会深刻影响健康的基本决定因素，如粮食和水的供应、空气、环境卫生等。由于社会不平等与排斥，一些边缘化人群更依赖自然资源，更缺乏替代性的选择，也更无力保护自己免受威胁。气候变化和自然灾害因而会对脆弱人群的健康和发展造成更严重、更直接的影响。 在中国，全球化的各种“悖论”正在逐渐累积并不断呈现出来。就人口与健康而言，主要体现在以下方面。 第一，社会经济不平等与不平衡在加剧。 在经济全球化时代，尽管人均收入有所增加，然而，国与国之间和一国之内的收入不平等在逐渐扩大。全球化给少数人带来了史无前例的发展机遇，而大多数人获得的益处却相对较少，有的反倒因此而面临更严峻的挑战，这在中国也不例外。正像卷入全球重构之中的其他发展中国家一样，经历了30多年的市场化和私有化之后，城乡、东中西各区域、本地居民与流动人口、不同性别及年轻人与老年人之间在机会、财富和权力上的差距与不平等愈来愈悬殊。只需稍加留心便会发现，在面向全球的过程中，“富者愈富，贫者愈贫”的马太效应越来越显性化。笔者就发现，即使在村落层面，贫富两极分化和收入分配上的差距都变得十分惊人。中国基尼（Gini）系数从1990年的0.32增至2010年的4.2。收入不平等是全球化影响最显著的维度之一，会导致机会和权力上的诸多不平等。中国业已从改革前世界上相对最公平的国家之一转变为最不公平的国家之一。 在从计划经济向市场经济转型的过程中，农村居民、农民工、儿童、青少年、残疾者、老年人、穷人及农村妇女等更无力应对全球化冲击的弱势人群，一步步被抛离社会发展的主流。举例来说，改革开放翻过了30多个年头，中国农业户籍人口仍有9亿之多。不容否认，由于私有化、商业化、现代技术的应用、大规模流动等巨变，农民本身已成为一个高度分化和多样化的社会群体。但不管是在城里还是在乡下，农民和农民工都是社会的“二等公民”。2014年，农民工超过2.7亿。他/她们绝大多数从事非正规经济部门的工作，生活在城市的“夹缝”之中。作为外来者，农民工依然不能享有市民身份和本地居民享有的福利，多数农民工还被排除于国家劳动法规和社会保障制度之外。 社会经济不平等也投射在医疗保健资源的配置、医疗保障的享有和健康结局的差距和不公平上。在改革之后很长时间里，政府削减了对教育和医疗等基本公共服务的投资。伴随集体经济的解体，过去的合作医疗失去了赖以生存的经济基础。1993年、1998年和2003年3次国家卫生服务的调查结果显示，1993年农村合作医疗制度的覆盖率仅为9.8%，1998年为6.6%，2003年也仅上升到9.5%。加上多数农户一直处于入不敷出的境地，农村老少边穷地区“因病致贫、因病返贫”的恶性循环变得触目惊心，生活中的不确定性、不安全感和焦虑感在加剧。近年来，农村初步建立了以最低生活保障和医疗保障为基本内容的社会救助制度。截至2014年底，全国参加新型农村合作医疗（简称“新农合”）人口已达7.36亿人，参合率为98.9%。这无疑有助于打破乡村居民贫病交加的恶性循环。尽管如此，城乡居民在享有保障性待遇的人数和金额上仍相差悬殊。 医疗服务利用的可及性和公平性问题仍十分突出。在由计划经济体制向市场经济体制过渡的过程中，政府对经济和社会领域包括对医疗体系的控制在逐渐削弱。其结果是健康与福祉的改善在个人、家庭和社区之间的分配变得极不均衡。有购买力的富人可以享有很高端的个性化服务，而贫困和弱势的边缘化人群却无力承受基本的医疗保健费用，更甭提获得优质的医疗保健服务。 无怪乎，一些健康指标存在着十分明显的城乡、地区和阶层差异。省与省之间平均预期寿命的差异便是其中一例。1990年，预期寿命最高的省份是上海，为74.9岁，最低的西藏仅59.6岁，两者之间差距比值为15.3岁。到2000年，最高和最低的省份仍然未变，上海已提升为78.1岁，而西藏仅为64.4岁，两者仍相差几乎14岁。 由于全球化的冲击，医疗卫生服务逐渐市场化、私有化和商业化。在一个规则欠完善的市场经济体系之下，公立和私立医院变得像企业一般追逐利润。曾几何时，乡村社会提供基本医疗卫生服务的合作医疗制度几近崩溃，而医疗服务成本则不断攀升，很多缺乏医疗保险覆盖的贫困患者因病而陷入困境乃至绝境。“因病致贫、因病返贫”“看病难，看病贵”等现象一直为各界所诟病。尽管经过了几轮医疗体系改革的实验，老百姓求医问药上的一些“瓶颈”问题尚未突破。公立医疗机构及其医务人员离“公益人”的角色渐行渐远，医疗服务的高昂价格会使缺乏负担能力的贫弱者望而却步，医患冲突也不时被推到舆论的风口浪尖上。此外，卫生服务体系的碎片化现象突出，疾病预防控制体系与医疗卫生服务体系“各自为政”，健康促进和疾病预防遂被边缘化甚至被漠视。 第二，人口大规模迁移和快速而无序的城市化。 自20世纪80年代中后期以来，农村大量剩余劳动力源源不断地流向城市以寻求更好的就业机会。迁移流动人口的总量在不断增长。《2014年全国农民工监测调查报告》显示，2014年全国农民工总量约为2.74亿人，其中，外出农民工约1.68亿，本地农民工1.06亿。 城镇化水平伴随“民工潮”的涌动而不断快速提升。1982年，中国城镇化率为20.91%。2010年人口普查数据显示，居住在城镇的人口有6.66亿人，约占49.68%，比2000年上升了13.46个百分点；居住在乡村的人口为6.74亿人，占50.32%。到2011年，中国城市化率首次超过了半数。到2014年年末,大陆总人口为13.6782亿人，其中城镇常住人口为7.4916亿人，占总人口的比重为54.77%。城镇化率的不断攀升折射了中国工业化和现代化水平的不断提高。然而，农业转移人口尤其是游走在城乡之间的农民工的市民化进程明显滞后，这个人群仍被排斥在城市基本公共服务之外，有很高未满足的健康需求。上述现象对于人口健康是有深刻含义的。 第三，人口年龄结构加速老化，对养老与医疗保健体系构成巨大挑战。 20世纪80年代以来，由于控制人口过快增长的基本国策的全面落实，中国的生育率迅速下降。1950～2015年，妇女的总和生育率从6.11个下降为1.66个。早在90年代初，生育率就降至更替水平以下，进入了低生育水平国家行列（低于2.1这个生育更替水平）。与此同时，人口死亡率和自然增长率也进入了低水平阶段。到2014年，全年出生人口1687万人，人口出生率为12.37‰；死亡人口977万人，死亡率为7.16‰；自然增长率为5.21‰。全年净增人口为710万人。 伴随全球化的进程，中国人口再生产类型很快完成了由“高出生、低死亡、高自然增长”的“高低高”传统模式向“低出生、低死亡、低自然增长”的“低低低”现代模式的转变。这一历史性转变的步伐较快，仅用了不到30年的很短时间，而发达国家通常需要上百年才能走完这一历程。在“低低低”人口增长模式之下，人口增长的势头已减缓，增量逐渐减少，然而人口总量依旧巨大并且还在继续增长。中国是世界上第一人口大国。联合国数据显示，到2015年年中，全球人口达到了73亿人，其中中国有13.8亿，占全球人口的19%。人口如此庞大，底子又很薄，自然资源相对匮乏，人口与资源环境、人口与经济社会发展的矛盾还会进一步显现。纵然已是世界第二大经济体，中国仍是一个中等收入的发展中国家，而且社会经济发展很不平衡。 人口转变的后果亦以飞快的速度接踵而至。在过去几十年，中国人口的结构尤其是年龄结构发生了急剧变化。老年人口的比重迅速提升，儿童和青少年人口数占总人口的比重在逐渐下降。第六次全国人口普查资料显示，2010年中国0～17岁人口为2.8亿人，占总人口的比重为20.9%，比2000年减少6.9个百分点。伴随着生育率的下降，到2010年，平均每个家庭户的人口规模已降为3.1人。 伴随生活质量和保健水平不断提高，平均预期寿命逐渐延长，人口老龄化趋势不断加快，遂形成了倒金字塔形的人口结构。到2000年，中国60岁及以上老年人口超过总人口的10%，开始进入老龄化社会。60岁和65岁人口所占的比重分别从2000年的10.33%和6.96%上升为2010年的13.26%和8.87%。到2014年，中国60岁及以上人口达到2.12亿人，占总人口的15.5%，65岁及以上的有1.38亿人，占总人口的10.1%。当前，中国是老龄人口最多的国家，也是老龄化速度最快的国家之一。 人口的日益老龄化会加剧疾病模式转变并带来更多富有挑战性的公共卫生问题。由于老年人群体渐趋庞大，慢性病患者的基数亦随之不断扩大，有的老人同时患有多种慢性病，疾病负担因而日渐沉重。诚如蔡昉指出的，伴随以低龄老人为主渐变为高龄老人为主的人口老龄化的深化，疾病、失能和半失能老人的医疗、康复、护理及照料需求会日渐紧迫。医疗养老等公共服务的性质和范围需与时俱进与之相配套。这也意味着需要物质赡养、生活照料和精神慰藉上的更多投入。鉴于老年人对卫生服务和长期照护的需求，医疗卫生将成为养老服务不可分割的关键性组成部分。统筹医疗卫生与养老服务资源，促进医疗卫生与养老服务结合也就变得十分紧迫和必要了。 当上述几股趋势交汇并交织在一起时，势必驱动着疾病负担的不断上升。 （三）疾病负担的转变 中国逐渐融入世界体系之后，各种旧的与新的、公开的与隐蔽的健康问题都糅杂到了一起。一些人口健康与发展问题并没有随着经济增长而消亡，反而因社会经济发展提供的平台呈现出新的面貌。与上述人口转变紧密相连的是健康转变（health transition）或者叫作流行病学转变（epidemiological transition），即疾病负担逐渐由婴幼儿、孕产妇健康问题及传染性疾病变为慢性非传染性疾病。联合国可持续发展目标（SDGs）中列举的所有健康主题可以说几无例外都是中国面临的严峻挑战。概言之，中国消灭传染性疾病的“第一次卫生革命”尚未完成，战胜慢性非传染性疾病的“第二次卫生革命”也面临着严峻的挑战。 事实上，慢性非传染性疾病业已取代传染病成为头号杀手。伴随着经济的发展和医学的进步，慢性非传染性疾病的侵扰非但没有淡出，其疾病负担反而伴随着社会经济进步而日渐沉重。到2012年，全国居民慢性病死亡率为533/100000，占总死亡人数的86.6%。其中死于心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病的人数占据前三位，仅这三者就占总死亡79.4%的份额。它们的死亡率分别为271.8/100000、144.3/100000和68/100000。像阿尔茨海默病等疾患的发病率和患病率也呈上升趋势。更不容忽视的是，很多疾病还呈愈来愈年轻化的趋势。2012年，全国18岁及以上成人高血压的患病率为25.2%，糖尿病的患病率为9.7%。 全球化对非传染性疾病和伤病的激增无疑也起了推波助澜的作用。市场和营销的全球化通过改变饮食和生活方式会加剧了非传染性疾病的扩散，中国也概莫能外。颇具讽刺意味的是，随着生活水平的提高，人们反而平添了一些新疾病。例如，因膳食结构的改变和营养的改善，超重肥胖问题日渐凸显。2012年，全国18岁及以上成人的超重率为30.1%，肥胖率为11.9%。6～17岁儿童的相应比例分别为9.6%和6.4%。这么沉重的慢性病负担足以说明健康转变有多么巨大的影响。值得关注的是，疾病负担的快速变化有可能使低收入贫困人口因高昂的慢性病医疗费而陷入困境。 与此同时，战胜传染性疾病的艰巨任务似乎并不亚于应对非传染性疾病。中国目前的主要传染病包括病毒性肝炎、肺结核及艾滋病等性传播疾病。改革开放之后，早已销声匿迹的一些古老的性传播疾病如梅毒和淋病等又开始死灰复燃。像艾滋病这样的新型传染性疾病开始浮出水面，并为人们所关注。经过多年大力干预，疫情总体上控制在低流行水平，发病率快速上升的势头得到初步遏制。2014年，新报告艾滋病感染者和病人有10.4万例，年增长率为14.8％，防治任务仍然十分艰巨。有可能突如其来的新发传染病，如SARS、高致病性禽流感及手足口病等大型流行病疫情，仍会对公共卫生构成严重的威胁。 中国融入世界体系之后，与快速经济增长密切相关的一些健康问题一直层出不穷。譬如，严重危害劳动者生命与健康的职业病频频暴露，其中尘肺病连续多年居中国职业病发病之首。工伤、急性中毒、爆炸、火灾等灾难性事故也时有所闻。水和大气污染等环境威胁成为慢性病危险的重要因素。这一切都为中国的“世界工厂”地位蒙上了阴影。道路交通伤亡对人口健康的危害不断增大。吸烟和酗酒引起的过早死亡和致残率也在上升。由于工作和生活压力大增，加上不良的饮食习惯，人们的亚健康状况普遍化。由于人口老龄化和慢性疾病的增多，残疾率的不断上升也变得难以逆转。 中国人口健康状况依然不容乐观。当前，庞大的乡村居民不但遭受传染病和慢性病的双重困扰，有的贫弱者还受到营养不良、高婴儿死亡率、结核病、肝炎、肠道传染病及一些地方病的威胁。放眼全球，中国促进人口健康的一些指标在全球范围内也是明显滞后的。以妇女健康与发展为例，2006年以来，达沃斯世界经济论坛一直采用全球性别差距指数（Global Gender Gap Index，简称GGGI）来评估经济参与机会、教育、政治赋权及健康与生存方面的性别差距。这个综合性框架已持续跟踪了10个年头。10年前第一份《全球性别差距报告（2006）》显示，中国全球性别差距指数的年度排名是第六十三位。到了2015年，尽管数值有所上升，排位却下降了二十八位。健康与生存的分项指数用的是两个参数：其一是出生人口性别比；其二是男女性的健康预期寿命，即减去因暴力、疾病、营养不良等原因而丧失的年数而测算的身体健康状况下的生存年数。2006年，中国健康与生存分项指数的位次是第一百一十四位，系全球倒数第二。由于女婴生存权和健康权的保护一直收效甚微，到2015年甚至跌至全球倒数第一。这样的排序不能不引起我们的反思和警惕。 （四）日渐国际化的政策回应 在全球化浪潮下的推动下，中国在健康政策与实践干预方面加快了与国际接轨的步伐。自20世纪90年代初以来，中国批准了一些人权公约并积极参与联合国召集的各种发展大会。对全球事务参与的增多也渐渐打破了对国际发展的隔膜。各种国际峰会通过的“行动纲领”等国际文书，虽然对任何国家皆不具有法律约束力,却具有道义和政治上的力量，而且其贯彻执行也主要落在国家层面。为了落实各种发展目标，中国政府在境内外做了很多政治承诺。 2000年之后，中国将联合国千年发展目标的落实融入以全面建成小康社会为目标的国家总体发展战略之中。各种相关政策法规也纷纷落地，国家围绕各项国际目标大刀阔斧地开展了一些有针对性的干预。从2003年至2015年，外交部与联合国驻华系统先后发布了6个千年目标进展报告（2003年、2005年、2008年、2010年、2013年和2015年），详述了各个发展目标特别是3个健康目标的落实进展。很显然，国际和国家政策呈现出“高度吻合”的发展态势。 在面向世界的过程中，全球化带来了具有“他山之石，可以攻玉”价值的发展理念。“入世”之后，中国政府的发展思路和政策框架也与时俱进地朝国际化的方向迈进。弘扬平等、公正、人权和以人为本的人类核心价值观成了社会的“主旋律”。“面向世界”和“走向世界”亦已成了社会主流意识。2002年召开的党的十六大确立了全面建设小康社会的目标。次年召开的十六届三中全会明确提出“坚持以人为本，树立全面、协调、可持续的发展观，促进经济社会和人的全面发展。”2004年,人权“入宪”。第十届全国人民代表大会第二次会议通过的《中华人民共和国宪法修正案》明确宣告“国家尊重和保障人权”。 伴随着医疗卫生领域国际交流与合作日益频繁，知情选择、优质服务、福祉、伦理及人权等理念逐渐融入了计生和卫生系统。健康研究亦逐渐从狭隘地囿于生物医学模式转变为多学科探究的对象。由于健康和保健领域干预的全球化,国家行动的边界在不断拓展。中国贯彻千年发展目标的评估结果表明，到2015年，中国已完成了消除贫困与饥饿、普及初等教育、促进两性平等和妇女赋权、降低儿童死亡率、改善孕产妇保健及遏制艾滋病等目标。中国借鉴和参照国际经验有的放矢地推出的一系列新举措无疑发挥了很大的威力。 进入21世纪以来，国际与国家层面的联动效应更加明显。健康和医疗保健等公共产品与服务一直是并仍将是政府推进发展的一个重要“抓手”和着力点。2009年，中国政府提出了含医疗保健在内的基本公共服务均等化的目标并加快了医药卫生体制的改革。为了使更多人公平地分享发展的成果并增进其福祉，2015年11月召开的党的十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》捕捉住了当下最为紧迫的一些人口、健康与发展问题，并明确提出了“促进人口均衡发展”的目标。我们在此不妨引述如下： 坚持计划生育的基本国策，完善人口发展战略。全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策。提高生殖健康、妇幼保健、托幼等公共服务水平。帮扶存在特殊困难的计划生育家庭。注重家庭发展。积极开展应对人口老龄化行动，弘扬敬老、养老、助老社会风尚，建设以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次养老服务体系，推动医疗卫生和养老服务相结合，探索建立长期护理保险制度。全面放开养老服务市场，通过购买服务、股权合作等方式支持各类市场主体增加养老服务和产品供给。坚持男女平等基本国策，保障妇女和未成年人权益。支持残疾人事业发展，健全扶残助残服务体系。 《建议》在“推进健康中国建设”部分还特别强调，“加强传染病、慢性病、地方病等重大疾病综合防治和职业病危害防治，通过多种方式降低大病慢性病医疗费用。倡导健康生活方式，加强心理健康服务”。 在时下的国际健康政策中，解决老年人的健康问题成为积极应对人口老龄化的“重中之重”。世界卫生组织于2015年发布的《关于老龄化与健康的全球报告》基于“健康老龄化”定义（即促进和维护老年健康生活所需的功能发挥的过程），提出了一个公共卫生行动框架。该报告特别强调为了回应人口老龄化的挑战，卫生系统必须从以疾病为基础的治疗模式转向以老年人为中心的综合关怀模式并建立开展长期照护的综合系统。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》的相关提法，与世界卫生组织这个报告的表述显得十分吻合。 中国人口与发展何去何从正处于一个关键性的十字路口。在面向全球的中国，来自国际社会的推动为我们政策和实践的完善注入了新活力。这从2015年10月通过的《中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议公报》中便可略见一斑。《公报》与《2030年可持续发展议程》的很多表述既一脉相承，又体现了中国特色的制度安排。2015年9月，习近平在联合国总部出席了联合国发展峰会并发表了题为《谋共同永续发展做合作共赢伙伴》的讲话。在谈及中国的发展理念时，一些国际化的表述和责任感溢于言表。他最后宣告：“郑重承诺，以落实2015年后发展议程为己任，团结协作，推动全球发展事业不断向前！”这个传递着正能量的讲话显得很意味深长。这将是中国参与全球对话和全球治理的一个新起点。我们可以乐观地预想，中国在未来15年仍会在各个发展领域继续与国际社会携手共进。 四 结语 从以上的梳理中不难看到，全球化对人口与健康的影响堪称一把“双刃剑”，既非“万灵药”，亦非一无是处的“罪魁祸首”。在一个相互依存的世界里，寰宇皆然，中国亦概莫能外。中国经济的腾飞一直获益于冲在全球化浪潮的最前列，全球化对人口健康的正面影响和负面效应也在所难免。尤其是在GDP至上思维的指导下和现实追赶中，诸如人口健康、性别平等及环境保护等社会发展目标都被边缘化。这一切都昭示着我们需要从更宽泛的视阈理解被全球化裹挟的人口、健康与发展问题。换言之，全球化视阈理应成为我们观察、思考和应对各种发展挑战的基本视野。 这本论文集是在人口、健康与发展研究中尝试连接全球-本土的初步探索。其“亮点”主要表现在以下两个方面： 其一，瞄准国际政策如何正视因全球化冲击突兀而起的一些健康与发展新挑战。例如，对妇女施暴就是全球范围内一个长期被漠视的公共卫生问题。从摇篮到坟墓，妇女整个一生中都有可能遭遇暴力。放眼寰宇，全球至少有35%的妇女在其一生中遭受过肢体/性暴力。暴力造成的身心创伤会加重超负荷的公共卫生系统的沉重负担并加剧受害者的脆弱性。进入20世纪90年代以来，消除性别暴力遂成为国际决策的一个焦点问题。包括联合国在内的国际社会在反对暴力侵害妇女和女童的全球干预中一直走在前列，发挥了引领性的先锋作用。世界各国也纷纷行动起来与国际上联动。故此，书中有的篇章勾勒了国际政策框架和国际发展干预中的这些优先关注主题及其历史演进，其中包括人口老龄化、对妇女的暴力及性与生殖健康等处于国际前沿的议题。 其二，聚焦于国际公认的“基石”性问题。1994年召开的国际人口与发展大会将“生殖健康与权利”和“社会性别平等、公正与妇女赋权”并置确立为人口与发展的两大基石。 少女意外妊娠和人工流产低龄化就是一个与全球化密切相关的棘手难题。庞大的青少年群体在过渡到成年期时面临意外妊娠、性别暴力及艾滋病等严重威胁。有的青年人还会遭遇失学、贫困及各种社会不平等。人类历史上从未有过如此庞大的一代青年，当前10～24岁年轻人占全球人口的比重超过了25％。按“六普”数据，2010年，中国10～19岁青少年有1.75亿人，约占总人口的13.1%，15～24岁的青年占总人口的17%。未雨绸缪地投资于年轻人的健康与发展，特别是确保所有青少年和青年在校内外普遍获得综合性的性教育，提供青年友好的性与生殖健康的信息和服务，将有助于大幅提升数亿人口的人力资本和生活质量。 相反，若不及时妥善补上这样的“短板”，促进“人人享有健康”势必无从谈起。故此，立足于全球化视野，本文集主要瞄准妇女、年轻人和老人等明显遭受多重剥夺的几个弱势群体，探究其健康尤其是性与生殖健康方面取得的进展和面临的挑战，并将全球-本土的回应勾连起来。 在全球化的进程中，中国对全球事务的参与逐渐增多并增强。未来数十年，在全球和中国追求公平和可持续发展的进程中，从更宽泛的全球化视阈探究和剖析中国本土的健康与发展问题，仍需我们做出不懈的努力。 （此文为未刊稿）
胡玉坤，女，1963年生，江西玉山人。博士，现任北京大学人口研究所副教授、博士生导师，美国哥伦比亚大学富布莱特学者(2013-2014年)，兼任澳大利亚格里菲斯大学兼职副教授、北京大学-林肯研究中心研究员、中华女子学院中国妇女发展研究中心兼职研究员、中国人口学会理事、中国妇女研究会理事、中国家庭文化研究会常务理事。主要研究领域为社会性别、环境与发展以及生殖健康、农村妇女发展、女权主义理论与方法论等。
全球化时代的人口、健康与发展（代序）／001
公共卫生的全球化：机遇与挑战／024 全球化与国际老龄化政策——基于社会性别视野的考察／043 消除对妇女暴力的国际机制／058 社会性别倡导战略的一个实例／081 国际发展议程中的青年议题／117 厘清“青少年”和“青年”概念的分野 ——国际政策举措与中国实证依据／130 促进青年人性与生殖健康的中国历程／155 关于未婚青年性与生殖健康的若干问题／179 庞大群体的生殖健康危机 ——中国人工流产低龄化问题透视／200 社会性别化的艾滋病风险、经历与反应／220 中国履行促进性别平等的国际义务 ——最近20年来的进展与挑战／231 后 记／295
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