实用肝胆胰恶性肿瘤学_张新华主编_9787307097643

《实用肝胆胰恶性肿瘤学》着重介绍了肝胆胰恶性肿瘤的常见类型、诊治方法和临床研究的进展，并参阅了国内外肝胆胰肿瘤的诊治指南，结合自己的临床实践进行了系统而全面的阐述。在介绍肿瘤流行病学、基因与发病学、临床研究进展的同时，重点突出临床工作中遇到的疑难问题的处置方式。围绕肝胆胰肿瘤的外科治疗原则、手术技巧、围手术期处理中需要注意的重点事项，以及内科化疗方案的遴选与疗效判定，分子靶向治疗的效果，放射治疗的应用价值都从循证医学的角度一一予以详述。对存在着争议且尚未达成共识的观点，《实用肝胆胰恶性肿瘤学》坚持从正、反两方面进行客观阐述，并提出作者本人的观点。《实用肝胆胰恶性肿瘤学》突出了临床专著的实用性，从细节人手，能够帮助读者解决临床遇到的疑难问题，这一点的确值得称道，也凸显《实用肝胆胰恶性肿瘤学》的特色和编者的良苦用心。

    术前应向患者以及家属充分交代病情，作好术前谈话，认真填写输血同意书、手术同意书，做好双签字工作，术前谈话必须交代清楚拟行手术的基本术式和施行手术的必要性、可能取得的疗效、手术存在的风险和危险性、术后可能出现的并发症、术后的恢复过程、预后等。成功的术前谈话能取得患者的信任，使之主动配合和参与治疗过程，保证手术顺利进行，同时也能减少医疗纠纷。  四、术前常规准备  1.及时纠正贫血和白细胞、血小板减少  贫血者，术前应用EPO或输注浓缩RBC，使Hb在90 g/L以上，红细胞压积>30010，预计术中出血量大者，做好相关传染病（如乙肝、丙肝、梅毒、HIV抗体等）检查、做好血型鉴定和血交叉试验，配备一定数量的浓缩RBC。
    白细胞和血小板减少，及时应用重组人粒细胞和重组人血小板刺激集落因子，使WBC>3.Og/L，NEU>2. Og/L，PLT>80g/L;肝硬化病常合并脾功能亢进，该类患者应用生白细胞、血小板药物治疗，因脾脏的吞噬作用，很难奏效，可术前做脾A栓塞或切除术，待WBC、PCT恢复正常后，再实施肝胆手术；必要时做骨穿检查，及时发现血细胞减少的原因，按相关血液系统疾病治疗。
    2.纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调和补液治疗
    凡有电解质紊乱、酸碱平衡失调的患者，术前均应及时纠正。
    术前补液可以使术后肾功能衰竭的发生率明显降低，尤其是梗阻性黄疸病人。即使是饮食正常的梗阻性黄疸病人，由于外周血管阻力下降、左心功能受损、继发性胆红素的利尿作用，很容易出现低血容量，加之术中、术后出现低血压后更易发生急性肾功能衰竭。
    3.营养支持
    因手术前准备、手术创伤、饮食限制及肝胆疾病本身均可造成热量、蛋白质和维生素的摄人或合成不足，影响组织的修复和切口的愈合，降低机体免疫力和防御感染的能力，术前营养支持对肝脏外科疾病、肝硬化门V高压和梗阻性黄疸等患者尤为重要。
    建议：术前常规维生素K.30~ 60mg，分次肌注或静脉输入，促进凝血因子2、7、9、10的合成；即使正常饮食的病人，术前5~7天应用葡萄糖、胰岛素、钾盐的混合液（一般情况下，10%葡萄糖lOOOml、胰岛素20u、10%氯化钾20ml，糖尿病患者需增加胰岛素的用量）；术前5-7天BCAA500ml静滴，增加适量中长链脂肪乳，可增加手术的耐受力，促进肝切除术后细胞再生；低蛋白血症病人应输注人体白蛋白等，提高胶体渗透压，提高Child-pugh分级。总之术前TPN是术前准备的重要措施。
    4.术前采取预防感染的措施
    提高病人的体质、增强免疫功能；尽可能限制病人不必要的走动、串门、聊天，减少与感染患者的接触，减少呼吸道感染的机会；术中严格遵守无菌原则，术中操作轻柔，减少不必要的损伤等都是预防感染的重要环节。
    肝胆择期手术，几乎都是污染手术。多数患者术前往往伴有肝功能异常或黄疸等，肝脏枯弗氏细胞吞噬肠源性内毒素和细菌能力降低，术后易发生细菌易位与感染。因此术前肠道准备应列入常规，除单纯胆囊切除和单纯胆道引流外，肠道准备一般从术前48小时开始，口服灭滴灵400mg 3次／日和庆大霉素8万U口服3次／日，两者合用，可减少肠道需氧菌和厌氧菌的数目；也可用新霉素1.0口服3次／日与灭滴灵合用；术前晚需灌肠一次，估计手术可能涉及结肠者，术前必须做清洁灌肠。
    全身预防性抗生素应用：一般在术前1-2小时开始静滴，术中、术后按抗生素在体内有效浓度的维持时间，决定给予第二剂、第三剂，直至术后24~ 48小时。
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