微创胸外科实用技术_[韩] Kwhanmien Kim（金寬旼）_9787523606377

本书引进自 Springer出版社，由韩国首尔大学盆唐医院的Kwhanmien Kim、韩国亚洲大学附属医院的 Seokjin Haam、韩国高丽大学九老医院的 Hyun Koo Kim 等胸外科专家联合编撰，并得到了韩、国胸部肿瘤外科协会（KATSO）的全力支持。全书共三篇 19 章，涵盖了肺切除术、食管切除术、胸腺切除术，以及各种术后并发症的处理、非气管插管胸外科手术等内容，不仅介绍了胸外科手术所需的最新外科技术，还对电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜手术（RATS）进行了重点阐释。本书内容实用，贴近临床，配图丰富，可供广大从事微创手术的胸外科医师借鉴参考。

第 2 章胸腔镜肺楔形切除术治疗原发性自发性气胸原发性自发性气胸 (PSP) 的患者的复发是很常见的。在许多医疗机构，最常用于治疗 PSP 的方法是手术治疗，如肺大疱切除术或肺楔形切除术 [1, 2]。然而，在某些情况下，也可以考虑非手术治疗，如结扎锁结扎或胸膜固定术 [3, 4]。尽管如此，手术方法被认为是最有效的治疗方法，可以最大限度地降低 PSP 患者再次复发的风险 [5]。在手术治疗领域，有大量的证据表明，微创手术方法，如胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS），比传统的非微创技术（如开胸手术）更受欢迎。这是因为前者已被证明可以减少术后疼痛和缩短恢复时间，使患者能够快速康复到日常生活。此外，与开胸手术相比，VATS 患者保留更好的肺功能。自从 Schramel 等于 1996 年发表了一篇关于 VATS 气胸手术的论文后，几乎所有的 PSP 手术都是用 VATS 进行的；事实上，可以肯定地说，所有的胸外科医生都会一致选择 VATS 来治疗 PSP。由于近年来手术器械和麻醉技术的发展，VATS 既可以通过单孔或多孔入路进行，也可以通过清醒或非插管技术来治疗 PSP。一、PSP 手术适应证虽然复发性 PSP 通常是手术治疗的指征，但由于胸腔镜手术已经被广泛接受和普及，许多医疗机构开始使用 VATS 来治疗首次发生的 PSP。此外，由于有报道显示 PSP 的复发率高于 70%，如果在胸部 CT 或胸部 X 线片上清楚地发现肺大疱，那么就进行 VATS 肺大疱切除术或 VATS 肺楔形切除术以简单有效地降低复发率 [2]。另外，以下情况也可以作为手术治疗的指征：双侧 PSP，持续漏气 4～5 天，伴有可能引起血流动力学紊乱的情况，如张力性气胸或血胸；肺完全复张失败；存在可能影响生活和职业的风险。不过，据我们所知，关于PSP 的手术指征没有前瞻性随机研究。由于疾病的性质和伦理问题，难以实施这样一项大规模的研究。二、使用 VATS 的 PSP 手术患者取侧卧位，手术台弯曲或者不弯曲 30°，打开肋间隙（图 2-1）。目前，最常用的胸腔镜手术技术是使用三孔进行的；一个放置在腋中线第 7 肋间，另一个放置在腋前线第 4 肋间，最后一个放置在肩胛骨尖端的前方。通过这样三角形的切口布置可以得到整个胸膜腔的全景视野。如果切口之间的距离足够大，可以防止手术器械干扰（图 2-2）。当然，切口的位置取决于外科医生的习惯，切口的大小取决于胸腔镜和手术器械的尺寸。必须先使用无创性钝器（镊子）来夹持肺组织，检查整个胸膜腔。应该使用胸腔镜器械去除所有粘连，以确保良好的手术视野。虽然大多数破裂的肺大疱位于上叶尖段或下叶背段，但建议仔细检查整个肺表面。使用吻合器进行胸腔镜下肺大疱切除术。为了防止漏气，切除范围应该超过健康的肺组织，而吻合钉不应该相互交叉。此外，在进行楔形切除时，肺的形状是一个重要的考虑因素。通气时，肺需顺利地膨胀和复张回与手术前相似的形状。换句话说，如果肺切除后的形状不合适，那么通气时肺会不自然地复张，这可能导致术后胸膜粘连，从而导致 PSP 复发和肺功能下降。针对胸膜下肺大疱，可以使用球棒进行摩擦（图 2-3）；针对单个小肺大疱，使用结扎锁进行结扎。在进行肺大疱切除时，要小心谨慎地进行，以避免对肺造成损伤和撕裂。在确认成功止血并观察到钉缘处没有漏气后，通过切口置入胸管，根据情况置入 1 根或 2 根。胸管应该朝向头端的方向置入，并放置在胸膜腔的前外侧。然后在直视下重新将肺膨胀并关胸。根据外科医生的习惯，可以使用小口径胸管或柔性引流管代替经典的胸管。自从 Rocco 等 [6] 于 2004 年宣布使用单孔胸腔镜治疗气胸并取得有效成果后，这种技术已经被许多医疗机构采用。单孔胸腔镜被认为是安全的，并且有许多包括减少术后疼痛在内的优势。尽管与传统的三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜有其优势，但单孔技术的掌握需要一个陡峭的学习曲线，事实上，由于相对较低的入路，肺和膈肌的探查可能没有三孔那么容易。随着近年来手术器械的进步，手术经验的丰富，单孔胸腔镜技术可能是传统的三孔胸腔镜的一个可替代方案，受到胸外科界的极大期待和希望。

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